Instrumental de Laminectomía

1.Cinceles 2.Separador Richardson 3.Gelpi 4. Taylor 5.Sheldom 6.Adson Bekman 7.Adson Bekman articulado 8.Pinza Kerrison 9.Alligator 10.Separador de raíz 11.Gubia recta 12.Gubia curva 13.Cizalla Bisturí: No. 3 con hojilla No. 15: lo usamos para incisiones de duramadre, ligamento amarillo, anillo fibroso del disco intervertebral. No. 4, con hojilla No. 20-21-22: lo usamos para demarcar la incisión en la piel, ( galea y aponeurosis). II. Tijeras: De material (Mayo): la usamos para cortar citarse, cotonoides, gelfoan. De tejido (Metzenebaum) De duramadre (Taylor) III. Pinzas: Raney: las usamos para aplicar y retirar los ganchos hemostáticos de Raney que se usan en piel cabelluda. Hemostaticas (Kelly - Mosquito): las usamos para controlar el sangrado de la piel. Allis: para traccionar y reparar ligamentos aponeuroticos. Bayonetas: para coagular vasos en tejido subcutáneo, manejo de cotonoides, gasas, algodones y fragmentos de gelfoan. Adson: con dientes, o sin dientes; las usamos para coger tejidos resistentes y débiles respectivamente. Alligatore: (Cushing) para coger o extraer fragmentos de tejido tumoral, disco intervertebral, o cuerpos extraños. Hipófisis: (Adson) para extraer fragmentos de tejido friable. IV Disectores: Adson - Love plano: Los usamos para presentar bolitas de cera para hueso. Adson - Love curvo: los usamos para disecar la duramadre de la tabla interna del cráneo. Free: Lo usamos para disecar el ligamento amarillo (Laminectomía) Coob: lo usamos para disecar los músculos dorsales (laminectomía). V. Ruginas: Recta y curva: las usamos para desperiostizar y disecar el músculo en las craneotomías y laminectomía. VI Gubias - Cizallas - Curetas: Kerrison: las usamos para cortar pequeños fragmentos de hueso en fragmentos de hueso en foraminectomía y laminectomías. Lexel: Para retirar fragmentos de hueso en craneotomías y laminectomías. Curetas: la usamos para retirar fragmentos pequeños de hueso. De Vilbiss: son utilizadas para cortar hueso. VII Separadores Automáticos: Mastoides: Se usan en incisiones pequeñas de cuero cabelludo Adson - Beckman y Gelpy-Weitlaner: Se usan para separar colgajos de piel y músculo en cirugías de cráneo y columna Leyla-Yasargil: es un separador automático que mantiene fijas las espátulas cerebrales Taylor y Sheldom: Se usan en cirugía de columna para separar los músculos dorsales De Cloward: se usa para separar los cuerpos vertebrales en el abordaje anterior VIII Separadores Manuales: Farabeuf y Senn: ambas son usadas en la separación de piel y de tejido subcutáneo Richardson: Son utilizadas para la separación de los músculos dorsales en la laminectomía y cirugía de cuello De raíz nerviosa: se utiliza para separar la raíz nerviosa en la discodectomía OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA VERTEBRAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS 3.1 OPERACIONES PARA ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL 3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía 3.1.2 Vía anterior 3.2 OPERACIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL 3.2.1 Tracción Cervical 3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior 3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje) 3.2.4 Artrodesis Toraco - Lumbar Posterior (Operación Harrington Luque) 3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES 3.4 OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS 3.4.1 Decompresión del nervio Mediano 3.4.2 Decompresión y Transposición del Nervio Cubital 3.4.3 Neurorrafia - Neuroinjerto OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresión o laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones neurológicas como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres. Además de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones del disco intervertebral y los tumores espinales. La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-lateral). Figura No. 32. Posición para Laminectomía Figura No. 33 Hernia discal a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco 3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL 3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla de laminectomía. Objetivo: Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad. Técnica: Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente puede colocarse en posición sentado según la decisión del cirujano Realizamos asepsia y antisepsia Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos (aponeurosis, ligamentos, músculos paraventrales) Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de Cobb o cinceles Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble acción exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con cera Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el saco dural Exponemos el saco dural y las raíces posteriores Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho de nervio y separador de raíz exploramos el saco dural y las raíces nerviosas Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulación bipolar Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con láminas de gelfoam Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida Instrumental: Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas .....kelly, portagujas, pinzas disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam. Disectores: cinceles, Cobb Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom Cizallas: Rectas y anguladas Gubias: Rectas y curvas (Lexel) Kerrison: Rectas y anguladas Biotomos (Alligator): Rectos y angulados Microinstrumentos Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel: Dexon 2-0 Vicryl 2-0 Seda 2-0 Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco. 3.1.2 Vía Anterior Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos que comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para segmentos torácicos y también lumbares. Figura No. 35 Laminectomía A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C) Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre Objetivo: a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados de la ....cresta iliaca, del peroné o de una costilla. Técnica: a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme b. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región cervical y de la región pélvica c. Incisión transversal lateral cervical d. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo e. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de disección larga y sin dientes f. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson g. Disección de los músculos largos del cuello h. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales i. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el espacio intervertebral como reparo para el control radiológico intraoperatorio j. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral k. Extirpamos el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral posterior l. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de Cloward m. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral n. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso o. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward p. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral q. Revisión de la hemostasia r. Sutura por planos en la región cervical y pélvica s. Apósitos y vendajes Figura No. 36 Hernia discal cervical Instrumental: a. Instrumental de Cloward.... Separador intervertebral de Cloward.... Calibrador de profundidad.... Conductor del trepano.... Trepano (osteotomo) Cloward.... Impactador de Injerto.... Martillo Figura No. 37 Operación de Cloward A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco. Figura No. 38 Operación de cloward A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto b. Equipo Laminectomía .... Separadores automáticos: ..Weitlaner - Adson Beckman.... Separadores: Farabeuf-Richardson.... Biotomos-allygator.... Kerrison.... etcc. Succionador d. Coagulador monopolar y bipolar e. Microscopio Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el abordaje a través de una toracotomía, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior se realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL: Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daños que ocasiona al tejido nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de recuperar. Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos: Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral) Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de la columna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos que lo nutren. Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatomía de la columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo. 3.2.1 Tracción Cervical Objetivo: Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una cirugía mayor por vía anterior o posterior. Técnica: Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones parieto-temporales Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del cráneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea. Protección de las heridas con gasas vaselinadas Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una polea (según el peso del paciente y la severidad de la lesión) suspendida en la cabecera de la cama del paciente. Instrumental Jeringas y agujas estériles Marcaina 1% con epinefina Perforador de still con sus brocas Tractor de Creutschfield Gasitas furacinadas 3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales.. Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la corporectomía vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos y el ligamento vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné. 3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje) Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una operación por vía anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior. También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con tornillos vía transpedicular. Objetivo: Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los elementos del arco posterior entre sí. Técnica: Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo anestesia general en posición decúbito ventral Asepsia y antisepsia Incisión cervical mediana Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasas húmedas y cinceles. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las carillas articulares. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis espinosas asegurándonos de que las superficies entres sí queden en íntimo contacto. Revisamos la hemostasia Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo. Asepsia y Antisepsia Incisión cervical mediana Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasa húmedas y cinceles Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las carillas articulares Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas asegurandonos de que las superficies entre si queden en íntimo contacto Revisamos la hemostasia Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje Instrumental: Equipo laminectomía Alambre No. 22 Perforado still 3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington Luque) Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas por la presencia de los órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar varios segmentos por una vía anterior. Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje) Objetivo: Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijación, alambre, barras e injertos óseos tomados de la cresta iliaca). Técnica: a. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral. b. Asepsia y antisepsia. c. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesión. d. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos). e. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión, disecando lateralmente hasta visualizar las articulaciones interfacetarias. f. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos radiológicamente. g. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido nervioso para examinar cuidadosamente la integridad de la duramadre, las raíces nerviosas, y la médula espinal y procedemos a retirar las esquirlas óseas y los cuerpos extraños. h. Identificamos las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparamos el lecho desperiostizando las láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesión. i. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una de las láminas expuestas. j. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y en cada uno de los segmentos a las láminas anudando los alambres. k. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales colocamos a lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la artrodesis. l. Revisamos la hemostasia m. Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendajes. Figura No. 42 Operación de Harrington Instrumental Equipo de laminectomía Instrumental de Harrington - Luque Ganchos Barras Alambre # 22 Pinzas para los ganchos, barras Succionador Coagulación monopolar- bipolar RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener raíces nerviosas, médula espinal o tejido cerebral según su localización. A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo como tumoraciones blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congénitas. Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o en la columna torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis. Objetivo: Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del paciente. Instrumental: Equipo de plastia Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática Cotonoides - Gelfoam Succionador Coagulación bipolar Técnica: a. Posición decúbito ventral bajo anestesia general b. Asepsia y antisepsia c. Incisión longitudinal del fondo del saco d. Drenaje del LCR contenido en el meningocele e. Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario liberándolas del tejido fibroso. f. Disección de la duramadre herniada g. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante. h. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre. i. Sutura continua de la duramadre j. Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la sutura de la duramadre. k. Sutura de aponeurosis y piel l. Apósitos y vendaje Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele 3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido múltiples lesiones de los nervios periféricos asociados a lesiones de las extremidades. Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutáneo externo. Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas operaciones. 3.4.1 Decompresión del Nervio Mediano El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso. Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar. Objetivo: Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento transverso. Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano. Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital Técnica: a. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial). b. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción. c. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano. d. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y coagulador bipolar. e. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo. f. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano g. Suturamos por planos y colocamos finalmente h. Apósito y vendaje. Instrumental: Equipo de plastia Microscopio quirúrgico Instrumental microcirugía Coagulador bipolar Succionador Suturas: Dexon - Neurolón 3 (0) 3.4.2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo. Objetivo: Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo. Técnica: Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial) Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción. Asepsia y antisepsia Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en la cara interna del brazo y antebrazo. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación bipolar. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos el nervio cubital, para liberarlo del canal óseo. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo. Suturamos por planos. Finalmente colocamos apósitos y vendaje. 3.4.3. Neurorrafía - Neuroinjerto Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica. Objetivo: Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura termino-terminal, coaxial, simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente. Técnica: A. Neurorrafía Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberándolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo hemostasia por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visión microscópica un corte perpendicular a las fibras. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo nervioso para afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0) con puntos separados (en el sentido circular) alrededor del nervio. Figura No. 46. Neurorrafía Figura No. 47 Neuroinjerto A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular B. Neuroinjerto Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un plano superficial como el nervio sural para obtener el injerto. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano subcutáneo el nervio sural. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento suficiente par la reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm). Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solución salina. Suturamos las heridas de la pierna. Preparamos los "muñones" proximal y distal liberándolos del tejido conectivo y practicando un corte perpendicular sobre una tabla bajo visión microscópica. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios fascículos los cuales seccionamos con base a la longitud requerida para la reconstrucción. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura con seda traumática 8(0) bajo visión microscópica. Suturamos por planos Y finalmente colocamos apósitos y vendaje. Instrumental: Equipo de plastia Microscopio Instrumental microquirúrgico Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiológico Coagulación bipolar Succionador - Cánulas de Frazier Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda Seda atraumática 8(0)